FIV et ICSI : pleins feux sur ces techniques de PMA

Envie d’un petit bébé ? Seulement voilà, vous rencontrez malheureusement des difficultés à concevoir. De tout cœur, vous espérez que la PMA (procréation médicalement assistée) puisse enfin vous aider à réaliser ce rêve de devenir maman. D’ailleurs, vous le savez peut-être déjà : la fécondation in vitro (ou FIV) est l’une des techniques phares dont dispose les équipes médicales pour traiter l’infertilité. Déroulement de la thérapie, chances de succès, remboursements, etc., explorez sans plus attendre l’essentiel de ce qu’il y a à connaître sur le protocole FIV pour partir bien préparée.

01 – Quelles sont les chances de réussite d’une FIV ? 

La FIV est l’une des techniques de PMA les plus efficaces pour traiter les problèmes d’infertilité. Elle se décline en deux variantes : le protocole conventionnel et l’ICSI pour Intra Cytoplasmic Sperm Injection (voir section 03 pour plus de détails). 
Selon les chiffres rapportés en 2020 par l’agence de la biomédecine, la probabilité de tomber enceinte est de 23 % pour une FIV et de 22.3 % pour sa variante l’ICSI (sans don de gamètes). Pour référence, l’insémination artificielle n’a que 11.9 % de chances de réussir. Le taux de grossesse monte même à 27 % si l’embryon utilisé a été congelé entre la fécondation in vitro et l’implantation (technique du transfert d’embryon congelé ou TEC).

De plus, les chances de réussite d’une FIV augmentent au fur et à mesure du nombre de tentatives, car les chiffres se cumulent au fil du temps. Avec une chance sur 4 ou 5 d’obtenir une grossesse avec cette technique de PMA, vous atteignez ainsi statistiquement un maximum de probabilité d’avoir un enfant, après la réalisation de 4 ou 5 procédures.

Par exemple, pour être plus clair :

• Sur 100 couples, 23 obtiennent statistiquement une grossesse à la 1^re FIV.
• Sur les 77 autres couples, 23 % d’entre eux obtiennent une grossesse à la 2^e FIV, soit 17 d’entre eux. Le taux cumulé est alors de 23 + 17 soit 40 % de chances de réussite.
• Et ainsi de suite au fil de la persévérance à poursuivre le traitement de PMA.

L’abandon en cours de traitement est effectivement assez fréquent, malgré ces chiffres positifs. L’Institut National d’Études Démographiques rapportait un taux d’abandon de 27 % après la première FIV, puis de 34 % après la deuxième, et de 42 % à la suite d’une troisième tentative. Outre que 12 % des couples deviennent parents naturellement en cours de PMA (la vie est parfois si imprévisible !), les contraintes que le traitement impose peuvent faire réfléchir à deux fois, avant de se relancer. C’est d’autant plus vrai lorsque l’on ne s’était pas bien préparé, la première fois, à supporter ce parcours éprouvant. C’est justement pour cela qu’il est utile de bien vous informer en amont. Voyons donc tout de suite, comment se déroule un protocole FIV, pour que vous puissiez comprendre à quoi vous attendre concrètement en vous engageant sur cette voie.

02 – Protocole FIV : le déroulement étape par étape

Le protocole de FIV se déroule schématiquement en 5 étapes, que je vous détaille ci-dessous :

• La stimulation ovarienne
• La ponction des ovocytes
• La fécondation in vitro
• L’incubation des zygotes
• Le transfert d’embryon

a / La stimulation ovarienne : point de départ de la PMA

La stimulation ovarienne est le point de départ commun à toutes les procédures d’aide médicale à la procréation, sauf contre-indication particulière (ex. : hyperstimulation ovarienne). Il s’agit d’un traitement hormonal qui améliore les chances d’obtenir une grossesse, car il permet d’augmenter le nombre d’ovocytes produits au cours du cycle menstruel. 

Le gynécologue va donc chercher, dans le cadre d’un protocole FIV, à obtenir une bonne dizaine d’ovocytes. Pour cela, vous allez recevoir :

• Des injections d’hormone recombinante FSH, qui vont stimuler la croissance des follicules (petites poches contenant chacune un ovocyte).
• Un traitement hormonal dit « agoniste » ou « antagoniste », qui va bloquer l’ovulation naturelle afin de mieux contrôler la maturation des ovocytes.

Votre médecin va suivre minutieusement la croissance folliculaire, tout au long de la phase de stimulation ovarienne. Grâce à des échographies pelviennes (tous les 2 ou 3 jours) et à un dosage régulier du taux d’estradiol, il va pouvoir ajuster le traitement, pour obtenir la meilleure réponse possible. 

Les follicules arrivent ainsi à maturité, environ deux ou trois semaines après le début du traitement hormonal. Vous allez alors recevoir une injection d’hormone hCG recombinante (nom commercial Ovitrelle®) qui va déclencher l’ovulation, 36 à 40 h plus tard. L’obstétricien va donc procéder à la ponction des ovocytes qui vont servir à la fécondation in vitro, juste avant ce délai.

Astuce pratique.
Avec le suivi de la stimulation ovarienne (échographies, dosages hormonaux, etc.) et les rendez-vous qui vont suivre (ponction des ovocytes, etc.), vous allez vite vous rendre compte que votre emploi du temps devient de plus en plus serré. Il peut donc être judicieux d’anticiper en ne vous surchargeant pas avec d’autres obligations personnelles, ce mois-là. Comme cela, vous disposerez de plus de temps pour vous reposer et pour réaliser vos injections en toute sérénité.

b / La ponction des ovocytes

La ponction des ovocytes est une phase du protocole de FIV qui implique une courte anesthésie générale (ou une anesthésie locale, en fonction du centre de PMA). Néanmoins, cette opération est peu complexe et ne dure qu’une quinzaine de minutes. 

L’obstétricien ouvre le col de l’utérus avec un spéculum pour y introduire une sonde endovaginale qu’il va guider jusqu’aux ovaires, sous contrôle échographique. Comme celle-ci est reliée à une seringue, le médecin peut alors simplement aspirer le contenu des follicules. Le liquide folliculaire, qui est ainsi prélevé, contient les ovocytes qui vont servir à la fécondation. Il est envoyé au laboratoire, aussitôt la ponction ovocytaire réalisée. Les biologistes se trouvent généralement à proximité immédiate du bloc opératoire, dans la plupart des centres de PMA. 

Ces embryologistes vont compter le nombre d’ovocytes recueillis. Ce chiffre vous est communiqué le jour même de la ponction ovarienne, avant votre sortie de la clinique. En effet, après la ponction ovarienne, vous serez envoyée quelques heures en salle de réveil pour vous remettre des effets de l’anesthésie. D’ailleurs, il est recommandé de rester au calme dans les 24 h qui suivent cette opération ambulatoire. Prévoyez également de vous faire raccompagner par un proche, à votre sortie de l’hôpital, notamment si vous devez vous déplacer en voiture.

c / La fécondation in vitro

La fécondation in vitro, selon la procédure conventionnelle, est basée sur le mécanisme naturel de fusion des gamètes, contrairement à la FIV ICSI (voir prochaine partie). L’embryologiste place les cellules sur une boîte et les laisse librement entrer en contact les unes avec les autres. Un spermatozoïde fusionne donc spontanément avec un ovocyte, au cours de ce protocole. Les zygotes (ovules fécondés) ainsi obtenus sont incubés à 37 °C pour amorcer leur développement embryonnaire, avant d’être transférés dans l’utérus de la patiente.

En pratique, le nombre de zygotes obtenus dépend en partie de la qualité des  ovocytes recueillis. Les  ovocytes immatures ou, au contraire, déjà en dégénérescence ne sont pas fécondables. C’est pour cela que la phase de stimulation ovarienne est si décisive. 

La qualité spermatique joue aussi un rôle dans la réussite de la FIV. En effet, des spermatozoïdes peu mobiles (asthénospermie) ou affectés par des aberrations morphologiques auront du mal à traverser la zone pellucide (paroi entourant l’ovocyte) pour aller féconder l’ovule. C’est pourquoi le sperme utilisé pour la FIV est fraîchement recueilli (ou les paillettes sont décongelées) et préparé le matin même. Les biologistes sélectionnent les gamètes les plus fécondables (mobilité, morphologie) sur un milieu de culture adéquat, avant de les mettre en fécondation. 

d / La culture embryonnaire

Les zygotes sont incubés à 37 °C, juste après la fécondation. Ils vont rapidement se diviser pour donner deux cellules, puis quatre, et ainsi de suite. Les biologistes du développement suivent attentivement cette croissance cellulaire, car tous les embryons ne survivront pas. La sélection naturelle conduit inexorablement à l’élimination de ceux qui présentent trop d’anomalies pour être viables. 

Au bout d’une petite semaine d’incubation (env. 5 jours), les blastomères (cellules embryonnaires) se réorganisent spatialement pour former une structure que l’on appelle la blastula. À  ce stade du développement embryonnaire, ce « blastocyste » va se libérer de la paroi pellucidaire qui entourait l’ovocyte (éclosion). C’est ce qui lui permet ensuite de pouvoir aller s’ancrer dans la muqueuse utérine (nidation). L’embryon est donc alors prêt pour le  transfert !

e / Le transfert d’embryon : l’étape finale du protocole FIV

Le transfert d’embryon se déroule comme un simple examen gynécologique. Le médecin utilise un fin cathéter relié à une seringue pour introduire les blastocystes dans l’utérus de la patiente, sous contrôle échographique. À ce stade les blastomères ont la capacité de s’implanter dans la paroi utérine pour poursuivre leur développement vers le stade fœtal.

De nos jours, les équipes médicales privilégient, en général, le transfert d’un ou de deux embryons seulement. Cela limite la probabilité d’une grossesse gémellaire, car ces gestations sont souvent plus risquées pour la maman et le fœtus. Les autres cellules embryonnaires sont cryoconservés, si vous avez consenti à cette option lors de la création de votre dossier d’AMP. 

La vitrification (processus de congélation à très basse température) est sans danger pour les futures tentatives d’implantation. Au contraire, avec le recul actuel, les transferts d’embryons congelés (TEC) se révèlent être aussi efficaces, voire même plus efficaces que l’implantation avec des cellules fraîches. En fait, cela est peut-être lié au fait, que ces blastocystes sont cultivés un peu plus longtemps à 37 °C, avant d’être vitrifiés. Cette hypothèse reste néanmoins à être confirmée.

Le test de grossesse peut intervenir, deux semaines après le transfert. S’il est positif : bravo ! Vous allez pouvoir porter ce petit bébé. Alternativement, si la nidation n’a pas fonctionné – le test est négatif ou vos menstruations reviennent – une nouvelle tentative sera nécessaire. Surtout n’oubliez pas que vos chances de tomber enceinte augmentent au fil des essais. D’ailleurs, en fonction de la cause de l’infertilité, votre équipe clinico-biologique vous orientera peut-être vers une autre technique d’AMP, comme par exemple l’ICSI, qui peut peut-être mieux vous aider que le simple protocole FIV : 

03 – ICSI : éclairage sur cette technique de PMA qui se popularise

La FIV ICSI est une variante du protocole conventionnel, que nous venons d’évoquer. La démarche est exactement la même, à l’exception de l’étape de fécondation in vitro. Au lieu de laisser les gamètes fusionner spontanément, le manipulateur micro-injecte le spermatozoïde dans le cytoplasme de l’ovocyte. C’est ce qui donne son nom à cette méthode de PMA : ICSI pour Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ou micro-injection intracytoplasmique de spermatozoïde, en français).

En pratique, l’embryologiste utilise deux pipettes pour réaliser cette micromanipulation. Il maintient l’ovocyte en place, grâce à une première pipette de contention, qui fonctionne par un mécanisme d’aspiration. Ensuite, il immobilise un spermatozoïde à l’aide d’une seconde pipette (pipette d’injection), en pressant sur son flagelle. Le gamète est alors micro-injecté au travers de la zone pellucide et de la membrane qui entoure l’ovocyte, directement à l’intérieur de la cellule (milieu intra-cellulaire ou cytoplasme).

Cette micromanipulation des gamètes présente l’avantage d’augmenter la probabilité de fécondation, notamment lorsque la qualité spermatique est faible. L’ICSI est donc une technique particulièrement indiquée pour traiter l’infertilité masculine, notamment en cas de :

• Faible nombre de spermatozoïdes (azoospermie) ;
• Faible mobilité de ceux-ci ;
• Anomalies morphologiques.

Toutefois, il peut être utile de s’orienter vers l’IMSI si les gamètes présentent d’importantes aberrations morphologiques ou beaucoup d’ADN fragmenté. Cette variante de l’ICSI est pratiquée dans un nombre croissant de centres de PMA français, même si elle n’est pas (encore) remboursée par la sécurité sociale. Cela peut donc valoir la peine de l’évoquer avec votre équipe pluridisciplinaire, surtout après plusieurs échecs de transferts embryonnaires.

04 – Procédure FIV : combien de temps pour obtenir une grossesse ?

La notion de durée en PMA s’approche souvent sous l’angle d’un processus cyclique. On peut, par exemple, considérer qu’une séquence correspond à la réalisation d’une procédure de fécondation – de la stimulation hormonale jusqu’au test de grossesse. Ce protocole de FIV peut ensuite être réitéré jusqu’à obtenir la naissance d’un nourrisson. 

En général, il est habituel de compter environ 6 à 8 semaines pour une tentative :

• 2 ou 3 semaines de stimulation ovarienne ;
• 1 semaine pour la ponction des ovocytes et la culture du zygote ;
• 2 à 3 semaines après le transfert de l’embryon pour obtenir le résultat du test de grossesse et le confirmer.  

Ensuite, si le parcours PMA doit se poursuivre avec un nouvel essai, vous devrez probablement patienter quelques cycles menstruels. Votre équipe médicale vous indiquera le temps nécessaire à attendre, pour que vos sécrétions hormonales se régularisent, avant de recommencer. En général, les patientes ne sont pas soumises à plus d’une FIV tous les 6 mois.

Par ailleurs, le recours au don de gamètes doit aussi être considéré dans la durée d’une PMA, car il peut encore ralentir le traitement. Les temps d’attente pour des ovocytes ou des spermatozoïdes se comptent malheureusement en mois, voire en années, malgré des campagnes de sensibilisation au don. L’essentiel est donc vraiment de tenir bon, car la PMA est plutôt un marathon qu’un sprint.

Si on avait plus de donneurs on pourrait réduire le temps d’attente, sachant que potentiellement, ce sont des couples qui (…) sont en désir de grossesse depuis un, deux, trois ans avant de venir au CECOS.

Hortense Drapier, biologiste au CECOS de Brest. Source : France Info

Malgré ce processus qui peut durer quelques années,  il y a quand même une petite note optimiste, pour garder espoir. Une grossesse obtenue grâce à une PMA ne présente pas plus de risque qu’une gestation naturelle. Autrement dit, avec un test de grossesse positif, vous recouvrez les mêmes chances qu’un couple fertile de donner naissance à un joli bébé en bonne santé. 🙂 Tenez bon !

05 – Prix et remboursement des méthodes de fécondation in vitro

La PMA est remboursée à partir du moment où le dossier a été approuvé par l’assurance maladie. Votre protocole FIV sera donc pris en charge par la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) à hauteur de 100 % du tarif conventionné, jusqu’à votre  :

• 43^e anniversaire pour le prélèvement d’ovocytes ;
• 45^e anniversaire pour la réalisation des autres actes de PMA.

La sécurité sociale limite également le nombre de FIV à 4 par grossesse (au-delà des inséminations artificielles qui peuvent elles aussi être remboursées). Autrement dit, le « compteur » se réinitialise automatiquement après la naissance d’un enfant. Vous disposez donc de 4 nouvelles tentatives pour mettre au monde un autre bébé, le cas échéant 🙂.

Le prix d’un cycle de fécondation in vitro est en moyenne d’environ 4’100 EUR (valeur indicative), sur la base des tarifs conventionnés. Il comprend la prise en charge de la stimulation hormonale jusqu’à l’hospitalisation pour le transfert d’embryon, mais il n’inclut pas le don de gamètes.

Effectivement, il est important de souligner que la sécurité sociale ne couvre pas certains frais, comme les dépassements d’honoraires de certains médecins spécialistes ou des cliniques du secteur privé. N’hésitez donc pas à recourir à une mutuelle santé ou maternité pour pouvoir bénéficier d’un bien meilleur niveau de remboursement et de qualité de soins. Certains contrats permettent notamment de couvrir la réalisation d’une 5^e FIV ou les techniques de médecine douce comme la naturopathie, pour booster vos chances d’avoir un enfant. 

Le soutien d’une naturopathe certifiée, spécialiste des questions de fertilité, peut effectivement se révéler très utile dans votre parcours PMA. Par exemple, j’accompagne mes clientes à préparer au mieux leur corps à accueillir une grossesse ou à favoriser l’implantation de l’embryon après le transfert. De l’alimentation à la phytothérapie, en passant par des mesures d’adaptation de l’hygiène de vie (« lifestyle »), je n’utilise que des méthodes naturelles d’aide à la fertilité, pour épauler toutes les femmes qui me consultent, à tomber enceinte. Alors, vous aussi, mettez toutes les chances de votre côté de concrétiser votre rêve de devenir mère : contactez-moi pour une visio-consultation au cours de laquelle je vous partagerai des conseils taillés sur-mesure pour répondre à vos besoins. 🙂

Sources.

Assistance médicale à la procréation – principaux chiffres de l’activité (2020).
Agence de la biomédecine

Les FIV en France, quel taux de réussite ?
INED – Institut National d’Études Démographiques.
Résultats d’une étude biographique menée dans 8 centres d’AMP français.

Biologie du développement.
Slack J.M.W., Brachet E., et al..
Ed. De Boeck. 1^re éd., jan 2004.
ISBN 13 – 782804143374

Vitrification of the human embryo: a more efficient and safer in vitro fertilization treatment.
Nagy Z.P., et al.
Fertility and Sterility. Vol. 113, Issue 2, Feb. 01, 2020 : P241-247.

Prise en charge de la procréation médicalement assistée (PMA).
L’assurance maladie. ameli.fr